A relação entre o beneficiário e a operadora de saúde é considerada uma relação de consumo, protegida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Mesmo assim, a negativa de cobertura para exames, cirurgias ou procedimentos médicos permanece como uma das principais queixas de usuários de planos de saúde.

O Dr. Rogério Silva, especialista em Direito do Consumidor, explicou à Rádio Uirapuru que, embora o plano de saúde seja um serviço contratado, as negativas podem ocorrer e exigem análise detalhada por parte do consumidor. Ele destacou que é essencial verificar o tipo de plano contratado, pois cada operadora oferece coberturas diferentes, e confirmar se o procedimento indicado pelo médico está previsto no contrato.

Em caso de negativa, o consumidor deve buscar inicialmente canais extrajudiciais. O primeiro passo é a ouvidoria do próprio plano de saúde, que pode esclarecer dúvidas e tentar reverter a decisão. Caso a negativa seja mantida, é possível recorrer à ouvidoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que fornece informações sobre a legalidade da negativa e pode exigir que a operadora cumpra o contrato. “O consumidor pode entrar em contato com a ouvidoria do plano ou com a da ANS para obter essas informações”, afirmou Dr. Rogério.

Se mesmo após esses recursos a negativa persistir, a última instância é recorrer ao Poder Judiciário, especialmente em casos de urgência ou quando o procedimento é essencial para a saúde do paciente. O especialista recomenda ainda que o beneficiário busque orientação especializada, como no Balcão do Consumidor da UPF, que oferece análise detalhada da situação e encaminhamento legal adequado.